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Patientenakten: Arzt-Patientenverhältnis wegen Abrechnungsdilemma unter Druck


Seit Patienten in ihrer elektronischen Patientenakte lesen können, welche Diagnosen Ärzte bei ihnen verschlüsselt haben, hagelt es Kritik. Häufig heißt es: Viele dieser Diagnosen seien übertrieben oder frei erfunden. Ärzte würden bestimmte Diagnosen aus Abrechnungsgründen eintragen. Dieser Vorwurf wiegt schwer. Wie kann ich einem Arzt noch vertrauen, der mir Krankheiten andichtet, die ich gar nicht habe? Es geht häufig um sogenannte F‑Diagnosen, das sind psychische Zustände und Krankheiten. Wer eine solche F‑Diagnose bekommt, muss mit Nachteilen rechnen, beispielsweise bei einer Verbeamtung oder beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung.

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Karen Mücke

Karen Mücke

Dr. Karen v. Mücke, Fachärztin für Innere Medizin, niedergelassene Hausärztin und Diabetologin in München.

(Bild: 

Photogenika

)

Wenn ein Arzt die Zusatzbezeichnung „psychosomatische Grundversorgung“ erworben hat, darf er bei psychosomatischen Krankheitsbildern zum Beispiel für ein 15‑minütiges Gespräch die Ziffer 35100 abrechnen, aktuell für 32,92 Euro gemäß Abrechnungsgrundlage für Vertragsärzte, dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab.

Psychosomatische Diagnosen sind häufig

Mindestens 20 Prozent der Patienten in einer Hausarztpraxis leiden an körperlichen Beschwerden, für die es keine ausreichende organische Erklärung gibt. Typische Beispiele sind Reizdarm, Erschöpfung oder unspezifische Rückenschmerzen. In vielen Fällen finden diagnostische oder therapeutische Gespräche statt, die entsprechend abgerechnet werden. Damit eine solche Abrechnung möglich ist, muss eine passende – häufig psychosomatische – Diagnose verschlüsselt werden. Das ist dann keine Erfindung von Diagnosen, sondern eine systembedingte Voraussetzung für die Leistungsabrechnung.

Manche Diagnosen haben mehrere Bedeutungen

Eine junge Patientin wollte in die private Krankenkasse wechseln und ließ sich ihre Abrechnungsdaten von der gesetzlichen Krankenkasse schicken. Sie kam verärgert zu mir, weil dort die Diagnose „somatoforme Störung“ zu finden war. Wegen Zähneknirschen hatte sie in einer herausfordernden beruflichen Situation eine Aufbiss-Schiene bekommen. Ich hatte „Zähneknirschen“ als Diagnose verschlüsselt, bei der Kasse kam „somatoforme Störung“ an. In meiner Arztsoftware werden bei der Diagnoseverschlüsselung Kurztexte angezeigt. Tatsächlich können bei bestimmten ICD-Codes unterschiedliche Diagnosen hinterlegt sein.

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Bei der Abrechnung passieren Fehler

Mir ist es schon passiert, dass ich eine psychosomatische Störung nicht als Akutdiagnose, sondern versehentlich als Dauerdiagnose verschlüsselt habe. Die wird dann automatisch in die Folgequartale übernommen. Ich habe in dem Fall die gesetzliche Krankenkasse angeschrieben und um Löschung der fehlerhaften Dauerdiagnose gebeten, damit die Patientin keine Nachteile erleidet. Von der Kasse habe ich darauf niemals eine Rückmeldung bekommen.

Schwerwiegende Diagnosen bringen mehr Geld

Vor einigen Jahren kam eine Mitarbeiterin einer Krankenkasse zu mir in die Praxis. Sie bot Unterstützung bei der Diagnoseverschlüsselung an und hatte gleich passende Listen dabei. Je kränker der Patient ist, desto mehr Geld erhält die Kasse durch den sogenannten Risikostrukturausgleich (Morbi‑RSA), der die Ausgaben zwischen den Krankenkassen nach der Krankheitslast ihrer Versicherten verteilt (§ 266 SGB V). Der Morbi-RSA wurde laut Ärzteblatt auch von den Krankenkassen kritisiert. Aufgrund des Morbi-RSA haben Kassen ein Interesse daran, dass möglichst alle Krankheiten des Patienten erfasst werden – was in der Praxis leicht zum sogenannten „Upcoding“ führen kann. Solche Vorfälle sind dokumentiert und wurden in Aufsichtsprüfungen (PDF) als Einzelfälle erkannt, systematische Manipulationen ließen sich jedoch nicht nachweisen.

Auch die Arztsoftware schlägt ergänzende Diagnosen vor. Wenn man diese bestätigt, ohne sie genau zu prüfen, macht man Patienten möglicherweise kränker, als sie sind.

Psychosomatische Diagnosen können Patienten schaden

Dass Ärztinnen und Ärzte massenhaft bewusst falsche Diagnosen angeben, um sich zu bereichern, ist unwahrscheinlich. Häufig wird jedoch systembedingt kodiert: Um bestimmte Medikamente oder Therapien verordnen zu können, ist eine spezifische Diagnose Voraussetzung. So darf eine große Packung Säureblocker nur „auf Kasse“ verschrieben werden, wenn die Diagnose „Refluxkrankheit“ gestellt wird – nicht aber bei bloßem „Sodbrennen“. Und ein Antidepressivum darf nur bei entsprechender F‑Diagnose verordnet werden. Dieses Vorgehen verfälscht die Daten, ist medizinisch aber oft sinnvoll und legitim.

Ein finanzieller Vorteil entsteht bei der Abrechnung psychosomatischer Gespräche, weil diese besser vergütet werden. Das ist ein Dilemma: Psychische Erkrankungen und psychosomatische Beschwerden sind häufig. Die Verschlüsselung der entsprechenden Diagnosen ist nötig, um die psychosomatische Gesprächsziffer abrechnen zu können. Der Patient erleidet dadurch aber möglicherweise Nachteile.

Ein besonderer Fall sind Patienten mit ME/CFS, einer schweren, chronischen neuroimmunologischen Multisystemerkrankung, die oft durch Infektionen wie Covid-19 ausgelöst wird. In schweren Fällen werden junge Menschen bettlägerig, sind licht- und geräuschempfindlich und nicht mehr belastbar. Die oft vergebenen psychosomatischen Diagnosen werden ihnen nicht gerecht, auch wenn die Krankheit die Psyche beeinflussen kann. Erst seit Kurzem gibt es für diese Patienten spezielle Diagnose- und Abrechnungsziffern.

Ungenaue Diagnosen

Diagnose- und Abrechnungsdaten aus Praxen sind nicht als reine Forschungsdaten geeignet, weil sie starken Verzerrungen unterliegen. Manchmal gibt es gar keine passende Diagnose, manchmal wird eine schwächere verwendet – zum Beispiel bekommt die junge Lehrerin mit einer depressiven Episode nur die Diagnose „Erschöpfung“, um ihre Verbeamtung nicht zu gefährden. Andererseits sind Ärztinnen gezwungen, bei ausgeprägten Schlafstörungen eine „depressive Episode“ zu verschlüsseln, weil sonst kein schlafanstoßendes Antidepressivum verordnet werden darf.

Die Kassen erhoffen sich, dass Patienten durch Einsicht in ihre elektronische Patientenakte falsche Abrechnungen entdecken und melden. Sie möchten dadurch leichter Abrechnungsbetrug von Ärzten aufdecken. Patienten sind in der Regel jedoch nicht in der Lage, komplizierte Abrechnungen zu prüfen, und es ist auch nicht ihre Aufgabe. Das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient ist nachhaltig zerstört, sobald der Patient seinen Arzt bei der Kasse meldet, weil er vermeintlich falsche Diagnosen oder eine falsche Abrechnung gefunden hat – auch wenn der Vorwurf vielleicht gar nicht zutrifft.

Gesellschaftlicher Wandel ist nötig

Das Problem ist nicht die Abrechnung der entsprechenden Diagnosen und Gesprächsziffern, sondern das gesellschaftliche Stigma: Patienten erleiden noch immer Nachteile durch psychosomatische oder psychiatrische Diagnosen. Diese Beschwerden müssen aus der Tabuzone herausgeführt werden. Sie sollten weder bei der Verbeamtung noch beim Wechsel in die private Krankenversicherung oder beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung zu Nachteilen führen.

Bestimmte Diagnose- und Abrechnungsziffern werden in Arztpraxen also vergeben, weil es medizinisch oder abrechnungstechnisch erforderlich ist – etwa, um ein Medikament verschreiben oder eine Leistung abrechnen zu können. Das führt zu systembedingten Verzerrungen, die nichts mit absichtlicher Falschdiagnostik zu tun haben.

Umfassende Nutzung der Diagnose- und Abrechnungsdaten geplant

Diagnosen und Abrechnungsdaten werden quartalsweise von den Ärzten an die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt, von dort an die gesetzlichen Krankenkassen weitergegeben und in das Forschungsdatenzentrum (FDZ) eingespeist, wo sie pseudonymisiert vorliegen. Daten aus der elektronischen Patientenakte (ePA) sollen künftig ebenfalls einfließen. Damit soll eine bessere Nutzbarkeit der Daten zu Forschungszwecken und statistischen Auswertungen geschaffen werden. Unter anderem die Daten sämtlicher Privatpatienten fehlen im FDZ. Dadurch sind die Daten strukturell selektiv. Sie eignen sich für bestimmte Versorgungs- oder Trendanalysen, aber nicht für sozial-epidemiologische Gesamtbewertungen.


(mack)



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Schülertablets in Niedersachsen: Mehr als nur eine Geräteausgabe geplant


Die SPD war in Niedersachsen mit dem Wahlversprechen angetreten, Schülerinnen und Schüler mit kostenlosen Leihtablets auszustatten. Bisher müssen Erziehungsberechtigte für Tablets aufkommen, die oft verpflichtend in der Sekundarstufe I eingeführt werden. Das Wahlversprechen von 2022 soll nun endlich in die Tat umgesetzt werden und wurde in dieser Woche im niedersächsischen Landtag durch einen Antrag der Regierungsfraktionen vorangebracht.

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Die Opposition kritisiert vor allem, dass das Finanzierungsproblem, das bisher die Umsetzung verhinderte, auch jetzt nicht nachhaltig gelöst wird und Schulen mehr Wahlfreiheit erhalten sollten – unter anderem, um statt Tablets auch Notebooks anschaffen zu können. Die Regierung will mit den Leihtablets einen Digitalisierungsschub auslösen, der tiefer wirken soll.

Ungleiche Rahmenbedingungen = ungleiche Chancen

Dem Antrag von SPD und Grünen zufolge gehört der Umgang mit digitalen Medien längst zur Lebenswelt junger Menschen. Digitale Bildung sei daher unerlässlich, um Heranwachsende zu einem „kompetenten Einsatz digitaler Medien und einem kritisch-reflektierten Umgang mit den dort präsentierten Inhalten“ zu befähigen. Hierfür brauche es „verlässliche Rahmenbedingungen und gleiche Chancen“. Leihtablets sollen demnach für eine gleichberechtigte Bildungsteilhabe sorgen und zugleich Schule an sich modernisieren. Konkret fordert der Antrag, dass niedersächsische Schülerinnen und Schüler ab Klasse 7 erstmals ab dem Schuljahr 2026/2027 kostenfrei mit Tablets ausgestattet werden, und sowohl berufsbildende Schulen als auch Lehrkräfte ebenfalls eine solche Ausstattung erhalten. Damit Lehrkräfte überhaupt digitale Bildung und Medienkompetenz adäquat vermitteln können, sollen zudem umfassende Fortbildungsangebote entwickelt werden.

Die flächendeckende Bereitstellung von Leihtablets soll laut dem Antrag aber auch ein weiteres Problem mildern: die unterschiedliche digitale Ausstattung der Schulen in Niedersachsen und auch die Nutzung von digitalen Lern- und Lehrmitteln. Wie der Antrag darlegt, sei diese „sehr unterschiedlich“. Manche Schulen verfügten bereits über erprobte digitale Konzepte und flächendeckendes WLAN und Tablet-Klassen, während andere Schulen noch überwiegend analog arbeiten würden. Ziel sei es daher, „gleiche Ausgangsbedingungen zu schaffen“. Aus Überzeugung analog arbeitende Schulen werden dadurch – auch wenn der Antrag erklärt, dass jede Schule ihr eigenes Tempo gehen dürfe – zur Jagd des Digitalen getragen.

Dass über die Leihtablets der gesamte Digitalisierungsfortschritt niedersächsischer Schulen angekurbelt werden soll, kann aber auch insofern überraschen, als eigentlich schon der Digitalpakt Schule hierfür gesorgt haben sollte, der nun mit dem Digitalpakt 2.0 seine Fortsetzung findet. Dass hier weiterhin ein großer Bedarf besteht, erklärte Niedersachsens Kultusministerin Julia Willie Hamburg (Grüne) allerdings auch zur endgültigen Einigung von Bund und Ländern des Digitalpakt 2.0. parallel zur Landtagsdebatte: „Ich freue mich, dass nach langen und intensiven Verhandlungen endlich der Digitalpakt 2.0 abgeschlossen werden kann. Damit sorgen wir für einen weiteren Ausbau der digitalen Bildungsinfrastruktur und kommen dabei voran, digitale Instrumente dafür zu nutzen, dass Schülerinnen und Schüler bestmöglich lernen können. […] Nur wenn wir Schulen fit für das digitale Zeitalter machen, können sie unsere Schülerinnen und Schüler gut auf die digitale Welt von morgen vorbereiten. Dafür ist es zentral, die Schulträger beim WLAN-Ausbau, der Netzwerkinfrastruktur und der Ausstattung der Klassenräume weiter zu unterstützen.“

Tablets vs. Laptops, Tabletausgabe vs. freies Budget

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Ein Streitthema im Plenum war die Konzentration des Antrags auf Tablets. Für die Schulen werden diese zwar weiterhin primär vorgesehen, sie könnten sich laut der SPD-Abgeordneten Kirsikka Lansmann aber auch für Laptops entscheiden: „Wir schreiben den Schulen nichts vor, sondern geben ihnen die Freiheit, pädagogisch sinnvolle Entscheidungen zu treffen.“ Der AfD-Abgeordnete Harm Rykena lobte das. Er kommentierte: „Mit Tablets kann man wirklich schlecht arbeiten. Diese Geräte verführen zu einem reinen Medienkonsum“.

Oppositionsführer Sebastian Lechner (CDU) kritisierte, dass die geplanten Ausgaben eine „Riesenhypothek“ für Niedersachsen seien. Bis 2031 sind rund 800 Millionen Euro für das Leihtablet-Programm vorgesehen. Die CDU sprach sich hingegen dafür aus, nur die Hälfte des Geldes als Digitalbudget zur freien Verfügung an die Schulen zu geben und das übrige Geld für die Stärkung der Schulsozialarbeit einzusetzen.

Zuschüsse und neues Dauerbudget in Bayern

In Bayern hält man derweil an Zuschüssen für mobile Endgeräte als „freiwillige Leistung des Staates“ fest, um Eltern bei den Kosten zu entlasten. Für Grund- und Förderschulen sollen auch weiterhin Leihgeräte angeschafft werden und Schulen Leihgeräte-Pools unterhalten können. Das erklärten Finanzminister Albert Füracker (CSU) und Kultusministerin Anna Stolz (Freie Wähler). In den kommenden beiden Jahren könnten 296 Millionen Euro für die Digitalisierung der Schulen abgerufen werden – für die digitale Infrastruktur, die Gerätebeschaffung und die Wartung. Kosten für Lehrkräfte-Geräte würden vollständig vom Land getragen. Außerdem soll ab 2027 ein dauerhaft eingerichteter Vier-Säulen-Zuschuss dafür sorgen, dass längerfristig planbar in die digitale Infrastruktur der bayrischen Schulen investiert werden kann. Pro Jahr sollen rund 207 Millionen Euro im Landeshaushalt für diesen Zuschuss vorgesehen werden. Mittel aus dem Digitalpakt 2.0 des Bundes sollen ihn ergänzen.


(kbe)



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Jetzt patchen! Angreifer schieben Schadcode auf WatchGuard Firebox


Aufgrund von zurzeit laufenden Attacken sollten Admins ihre Firebox-Firewalls von WatchGuard auf den aktuellen Stand bringen. Angreifer führen Schadcode aus.

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In einer Warnmeldung führen die Entwickler aus, dass von der „kritischen“ Sicherheitslücke (CVE-2025-14733) in Fireware OS folgende Konfigurationen betroffen sind: Mobile User VPN mit IKEv2 und Branch Office VPN mit IKEv2, wenn es mit einem dynamischen Gateway-Peer konfiguriert ist.

Ist das gegeben, sind Attacken aus der Ferne und ohne Authentifizierung möglich. Setzen Angreifer erfolgreich an der Lücke an, kommt es zu Speicherfehlern (Out-of-bounds) und es gelangt Schadcode auf Systeme.

In welchem Umfang und wie genau solche Attacken ablaufen, ist derzeit nicht bekannt. Unklar ist auch, was Angreifer konkret anstellen. Aufgrund der kritischen Einstufung ist aber davon auszugehen, dass Angreifer Geräte nach der Ausführung von Schadcode vollständig kompromittieren.

Damit Admins bereits attackierte Instanzen erkennen können, listet WatchGuard diverse Parameter (Indicator of Compromise, IoC) wie IP-Adressen in der Warnmeldung auf. Es gibt aber auch bestimmte Hinweise in Logdateien. Außerdem kommt es nach erfolgreichen Angriffen zu Fehlern bei VPN-Verbindungen.

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Um Firewalls und Netzwerke zu schützen, müssen Admins zügig Fireware OS 12.3.1_Update4 (B728352), 12.5.15, 12.11.6 oder 2025.1.4 installieren. Für den Versionsstrang 11.x ist der Support ausgelaufen und es gibt keine Sicherheitspatches mehr. An dieser Stelle ist ein Upgrade nötig.

Können Admins die abgesicherten Ausgaben nicht direkt installieren, müssen sie Geräte temporär über einen Workaround absichern.


(des)



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Wie Sie automatisierte Reports mit KI-Agenten erstellen


Generative KI (GenAI) und agentische Ansätze haben in den vergangenen zwei Jahren einen riesigen Sprung gemacht. Sprachmodelle wie GPT-4o, Claude und Gemini können heute mehr als nur Text generieren: Sie orchestrieren Workflows, rufen Werkzeuge auf, interagieren mit Datenbanken und schreiben Berichte. Das rückt Reporting als einen viel genutzten Anwendungsfall ins Rampenlicht. Es sammelt Daten aus internen und externen Quellen, führt Analysen durch, erzeugt visuelle Darstellungen und verteilt sie per Chatbot oder E-Mail – ohne jede Aktion hart zu codieren.

Während klassische Automatisierung definierte Schritte in fester Reihenfolge ausführt, sind Agenten Systeme, die Aufgaben im Auftrag von Nutzern selbstständig erledigen. Laut OpenAI (PDF) führen Agenten eine LLM-gesteuerte Logik aus, entscheiden, wann ein Workflow abgeschlossen ist, und geben bei Fehlern die Kontrolle an den Nutzer zurück. Agenten können verschiedene Werkzeuge nutzen und wählen sie dynamisch aus, um Kontext zu sammeln und Aktionen auszuführen. Sie eignen sich vor allem für komplexe Entscheidungsprozesse, schwer wartbare Regelsysteme und Aufgaben mit unstrukturierten Daten.

  • KI-Agenten bieten die Chance, Berichte schnell, präzise und individuell zu erstellen.
  • Sie verwenden Tools und Datenbanken, die sich über das Model Context Protocol (MCP) bereitstellen lassen.
  • Bei komplexen Reports ist es sinnvoll, mehrere spezialisierte Agenten zusammenarbeiten zu lassen.
  • Vorsicht ist beim Zugriff auf Datenbanktabellen geboten; er sollte über Whitelists und Auditlogs gesichert sein. Ansonsten droht ein Dataset Creep, bei dem Agenten auf Daten zugreifen, die sie nicht nutzen dürfen.

Ein Agent besitzt drei Kernkomponenten: ein Modell, also das LLM für Reasoning und Planung, Tools für externe Funktionen wie Datenbanken oder APIs, und Instruktionen mit Prompts und Guardrails, die das Verhalten steuern. Viele aktuelle Frameworks erweitern das um einen vierten Baustein – Memory. Hier speichert der Agent Kontext, Dokumente oder Nutzerinformationen, um über mehrere Abfragen hinweg konsistent zu bleiben.


Das war die Leseprobe unseres heise-Plus-Artikels „Wie Sie automatisierte Reports mit KI-Agenten erstellen“.
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