Eine Kombination digitaler Lösungen soll bei der Reform des Gesundheitswesens eine zentrale Rolle einnehmen. Während die Erwartungen hoch sind, zeigt die Realität, wie zäh Einführungsprozesse in der Praxis oft laufen. Digitalisierung und Künstliche Intelligenz – die von echter Intelligenz deutlich abzugrenzen ist – sind kein Selbstläufer, denn sie haben Auswirkungen auf Patientinnen und Patienten, Behandelnde und ihr Verhältnis zueinander. Eine Einordnung zu fünf Entwicklungen.

1. Die ePA als zukünftige App für alle und alles

Etwa ein Jahr nach dem Roll-Out ist das Feedback zur elektronischen Patientenakte für alle (ePA) durchwachsen: Zwar gibt es immer wieder Berichte, die ePA habe punktuell bei der Behandlung geholfen, weil etwa die eingenommenen Medikamente einsehbar waren. Doch insgesamt überwiegen die Beschwerden von Behandelnden. Die Nutzbarkeit sei zu gering. Es fehlten oft weiterhin medizinische Informationen. Das liegt auch daran, dass viele Krankenhäuser längst nicht an die ePA angeschlossen sind. Die Nutzungszahlen seitens der Versicherten sind verschwindend gering, weshalb viele Anwender weiterhin mit der elektronischen Patientenakte hadern. Nur etwa fünf Prozent der gesetzlich Versicherten hätten derzeit technisch überhaupt die Möglichkeit, auf ihre ePA-App zuzugreifen.

Die Verbraucherzentrale sieht in einem Zwischenfazit einen zu geringen Nutzen für Patientinnen und Patienten und fordert eine Priorisierung von Elementen, die einen wirklichen Mehrwert bieten, etwa den digitalen Impfpass.

Viele Menschen wissen bisher nicht einmal, dass die ePA schon da ist und aus ihr bereits sensible medizinische Informationen hervorgehen. Die Deutsche Aidshilfe erreichten bereits Berichte von Patientinnen und Patienten, in denen der HIV-Status aus der ePA hervorging und so zu unangenehmen Nachfragen und abgesagten Terminen führte.

Während also die Realität zeigt, dass erste Vorteile bei der Behandlung mühsam erarbeitet sind und nicht alle Menschen gleichermaßen von einer ePA profitieren, geht die Politik längst weiter. Als Gesundheitsministerin Nina Warken im Februar ein Update zur Digitalisierungsstrategie im Gesundheitswesen vorstellte, stand die ePA im Vordergrund der Erzählung: Eine App mit konkreten Mehrwerten soll sie künftig sein, inklusive digitaler Ersteinschätzung und Terminbuchung. Das soll dann auch die Nutzungszahlen in die Höhe treiben. Bis 2030 sollen es laut Strategie 20 Millionen sein.

Bisher ungeklärt: Wenn die ePA immer weiter zur zentralen Anwendung für alles ausgebaut werden soll – was passiert dann mit denjenigen Versicherten, die ihr widersprochen haben?

2. Patientensteuerung und Systemzugang mittels KI

Politisch wird im Zuge eines kommenden Primärversorgungssystems viel über digitale Ersteinschätzung diskutiert. Damit soll besser gesteuert werden, wie Menschen an der richtigen Stelle im Gesundheitswesen ankommen. Unnötige Besuche bei Fachärzten sollen so beispielsweise vermieden werden. Auch für die Privaten Krankenversicherungen sind Daten und KI der Schlüssel für eine effizientere Steuerung der Patientenströme.

Im Hintergrund wird gerade darum gerungen, was die technische Grundlage sein soll – und wer für die Umsetzung verantwortlich ist. Dabei geht es auch um die Frage, ob man auf ein regelbasiertes System oder eine LLM-gestützte Lösung zurückgreifen wird. Nordrhein-Westfalens Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann beschreibt in einem Eckpunktepapier den „Idealfall“ einer „intelligenten Ersteinschätzungssoftware“, die ein standardisiertes System um Künstliche Intelligenz „ergänzt“.

Konkret benennt Laumann die „Strukturierte medizinische Ersteinschätzung“ (SmED): Patienten geben dort Symptome an, werden zur Schwere der Symptome befragt und müssen oft auch weiterführende Gesundheitsfragen beantworten – zum Beispiel, ob eine Krebserkrankung vorliegt. Auf dieser Grundlage wird dann die Dringlichkeit des Anliegens einsortiert, von „ein paar Tage Ruhe“ bis hin zur Empfehlung, die Notaufnahme aufzusuchen.

Die Entscheidung erfolgt auf Basis von Filterfragen und algorithmisch, ist also zumindest bei gleichen Angaben von Usern reproduzierbar. Es bleibt allerdings abzuwarten, wie hilfreich ein solches System medizinisch betrachtet wirklich ist, wenn ein Hauptanliegen der Nutzenden darin besteht, möglichst bald einen Termin bei der Fachärztin zu erhalten und entsprechende Eingaben zu tätigen. Auch um Missbrauch zu vermeiden, soll daher offenbar eine Dokumentation der Ersteinschätzung erfolgen. Angedacht ist auch hierbei die ePA, was die Frage zurückbringt, wie künftig mit ePA-Widersprüchen umgegangen wird.

Völlig nebulös ist derweil die mögliche Rolle von Künstlicher Intelligenz bei der Ersteinschätzung. Studien jedenfalls zeigen immer wieder deutlich, wie schlecht Sprachmodelle bisher bei der Triage von Patienten abschneiden: Eindeutige Notfälle werden längst nicht immer als solche erkannt. Ergebnisse hängen stark von Angaben der Nutzenden ab, sind also auch nicht reproduzierbar. Wie gut ein Sprachmodell antwortet, hängt nicht zuletzt von digitalen und sprachlichen Kompetenzen von Nutzenden ab, könnte also soziale Ungleichheiten verschärfen.

Weiterhin bleibt abzuwarten, ob die Einführung des Systems wirklich die versprochenen Einsparungen und Entlastungen des Systems bringt. Andere Instrumente wie die telefonische Krankschreibung, die Menschen mit akuten Infekten ganz ohne KI schon jetzt vom vollen Wartezimmer fernhalten, stehen derweil politisch auf der Kippe.

3. Automatisierung der Dokumentation durch Sprachaufzeichnung

Wenn es nach der Digitalisierungsstrategie geht, soll KI-gestützte Dokumentation möglichst schnell im Sprechzimmer ankommen. 70 Prozent aller Einrichtungen sollen diese bis 2028 aktiv nutzen.

Die Idee: Gespräche in der Sprechstunde werden aufgezeichnet, eine KI fasst das Gespräch zusammen, bereitet es strukturiert auf und erspart den Behandelnden die manuelle Dokumentation.

Während zumindest die Spracherkennung und Transkription auch mit lokal gehosteten Modellen möglich wären, geht die Realität erwartbar in eine andere Richtung. Anbieter im deutschsprachigen Raum wie Doctolib oder Jameda haben für ihre Dokumentationslösungen Gemini, OpenAI und Co. in ihren Datenschutzerklärungen stehen. Das werde nicht ausgeschlossen, erklärt das BMG gegenüber SZ Dossier. Im Vordergrund stehe, „zeitnah“ Entlastung zu schaffen. Das bedeutet de facto: Die digitale Abhängigkeit von US-Anbietern wird noch größer – auch im Gesundheitswesen.

Versicherte haben im Idealfall den Vorteil, dass die Behandelnden weniger von der Dokumentation abgelenkt am Gespräch teilhaben. Allerdings könnte die Hürde größer werden, sensible Themen wie psychische Probleme oder Geschlechtskrankheiten anzusprechen, wenn eine Art Alexa im Raum steht und alles Gesagte mitschneidet und in die Cloud schickt.

Für Ärztinnen und Therapeutinnen wiederum ist die Dokumentation oft mehr als Selbstzweck: Sie kann auch eine abschließende Reflexion über einen Fall darstellen oder beim Verarbeiten von Fällen helfen. Bringt Automatisierung am Ende wirklich mehr Zeit für Patientinnen und Patienten oder eine weiter verdichtete Arbeitsrealität, weil in der gleichen Zeit mehr Menschen behandelt werden sollen? Der demografische Wandel und Kostendruck lassen eher Letzteres erwarten.

4. Künstliche Intelligenz in der Behandlung

Die Automatisierung in der Dokumentation ist nur eines der Beispiele, wo KI längst in der Versorgung angekommen ist. Die Nutzung erfolgt auf Basis von Einwilligung, was in der Praxis wohl oft über Unterschrift eines Datenschutzzettels bei Erstbesuch einer Einrichtung abgehandelt werden dürfte.

Gleichzeitig wird es für Patienten immer schwerer absehbar, in welchen Formen künstliche Intelligenz zum Einsatz kommt. Dabei macht es für die eigene Bewertung für viele Menschen einen gewichtigen Unterschied, ob sich der Einsatz auf das Schreiben von Arztbriefen, den OP-Roboter oder radiologischer Befundung bezieht. Aber wie groß ist die Wahlfreiheit von Patienten wirklich, wenn sie die Entscheidung für eine Einrichtung oder spezifische Behandlung treffen müssen?

Der Umgang mit „KI“-Funktionen kann auch dann herausfordernd sein, wenn die Leistung nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen wird. Bei radiologischen Befunden ist das Angebot der Zweitmeinung per KI längst im Repertoire der IGeL-Leistungen vieler Praxen.

Eine Kostenübernahme steht dagegen in den meisten Fällen noch aus, obwohl sich aufgrund der Stärke im Erkennen von Mustern bei Systemen maschinellen Lernens durchaus ein Vorteil gegenüber rein menschlicher Bewertung von Befunden abzeichnet. Wir bewegen uns also in ein Gesundheitswesen, das künftig noch stärker davon abhängen könnte, was man sich leisten kann.

5. Eigenverantwortung im Gesundheitswesen und KI

Während Social Media und Online-Shops mit Gesundheitsangeboten geflutet werden, wird eine Unterscheidung, was sinnvoll sein kann und was nicht, für viele Menschen immer schwieriger, Desorientierung wird größer.

Eine stärkere Orientierung hin zu gesundheitsfördernden Angeboten und Prävention wäre sinnvoll. Gesundheitskompetenz ist bei einer unüberschaubaren Menge von Falschinformationen wichtiger denn je. Und auch hier soll Technik helfen.

„KI kann den Bürgerinnen und Bürgern perspektivisch individualisierte Gesundheitsempfehlungen geben“, heißt es in der Digitalisierungsstrategie. KI-gestützte Selbstbehandlung soll das System entlasten. Sie soll „als ständige Begleiterin den eigenverantwortlichen Umgang mit Gesundheit stärken und Fragen zu Krankheitsbildern beantworten“.

Während das im Einzelfall auch gelingen kann und es inzwischen Berichte gibt, bei denen Sprachmodelle bei der Behandlung schwer diagnostizierbarer Krankheiten weitergeholfen haben, ist gänzlich klar, dass Technik und Eigenverantwortung alleine nicht als generalisierte Lösung taugen.

Denn ob ein Sprachmodell eine sinnvolle Gesundheitsberatung anbietet, oder Menschen in vollkommen falsche Richtungen schickt, hängt wiederum davon ab, mit welchen Eingaben sie selbst das System anstupsen. Es profitieren am ehesten diejenigen, die mit ihren Kompetenzen ohnehin schon gut aufgestellt sind. Umso wichtiger wäre daher mit Blick auf soziale Ungleichheiten ein massiver Ausbau von Bildungsangeboten und Maßnahmen struktureller Prävention, die jenseits individueller Gesundheitsentscheidungen wirken.

Digitale Entwicklungen benötigen mehr soziale Begleitung

Die Entwicklungen digitaler Gesundheit sind also mannigfaltig – und nicht alles daran ist gut oder schlecht. Aber: Das Gesundheitswesen ist ein soziales System, und neue Techniken wirken sich unterschiedlich und oft auf unerwartete Weisen auf Behandelnde wie Patienten aus.

Gerade in Zeiten größerer Reformen und technischen Anpassungen braucht es deshalb neue soziale Angebote vor Ort, die Orientierung stiften und niedrigschwellig bei Gesundheitsthemen weiterhelfen. Sonst droht der vermeintliche „Heilsbringer Künstliche Intelligenz“ soziale Ungleichheiten im Gesundheitswesen weiter zu verschärfen.

(mack)