Während der Digitalisierungsdruck infolge gesetzlicher Vorgaben stetig zunimmt, bleibt die IT-Sicherheit zentraler Softwareprodukte im Gesundheitswesen zurück. Zu diesem Ergebnis gelangt das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) nach der Auswertung mehrerer in Auftrag gegebener Studien, die darauf abzielten, den etablierten Stand der IT-Sicherheit besser einzuschätzen und konkrete Verbesserungshinweise zu erarbeiten.

Die verpflichtende Anbindung an die Telematikinfrastruktur (TI), jetzt auch für die Pflege und die elektronische Patientenakte, werde die Angriffsfläche weiter vergrößern, so das BSI. Daher plädiert die Behörde für weitergehende Untersuchungen, der Deutsche Pflegerat fordert gesetzliche Regelungen zur Cybersicherheit mit verbindlichen Herstellerstandards. Das BSI verdeutlicht dabei auch anhand der Untersuchungsergebnisse, dass die IT-Sicherheit im Gesundheitswesen kein Nischenthema bleiben soll, sondern als gemeinsame Aufgabe von Herstellern, Betreibern und Regulierern verstanden wird.

Mängel in Verschlüsselung, Kryptografie, Authentifizierung und Architektur

In den Projekten SiKIS (Sicherheitseigenschaften von Krankenhausinformationssystemen), SiPra (Sicherheit von Praxisverwaltungssystemen) und DiPS (Studie zur Sicherheit von digitalen Pflegedokumentationssystemen) gab es insgesamt neun Penetrationstests im Auftrag des BSI. Die drei Studien, die vermutlich zwischen 2024 und Anfang 2025 durchgeführt wurden, ergeben zusammen ein umfassendes Bild der IT-Sicherheitslage der zentralen Softwareprodukte im deutschen Gesundheitswesen. Bereits in früheren Untersuchungen wie dem Projekt CyberPraxMed hatte das BSI in Arztpraxen vor Ort teils schwerwiegende Sicherheitsmängel festgestellt, darunter unzureichenden Schutz vor Schadsoftware, mangelndes Patch-Management und fehlende Backups. Die aktuellen Projekte gehen nun einen Schritt weiter und nehmen nicht die Praxen selbst, sondern die dort eingesetzte Software ins Visier.

Laut BSI ziehen sich fehlende Verschlüsselung, veraltete kryptografische Verfahren, unsichere Authentifizierung und architektonische Schwächen wie ein roter Faden durch Praxisverwaltungssysteme (PVS), Krankenhausinformationssysteme (KIS) und digitale Pflegedokumentationssysteme. In mehreren Fällen gelang es den Testern, über eine Verkettung einzelner Schwachstellen Angriffe aus dem Internet zu konstruieren.

Das BSI ließ durch die Firma ERNW Enno Rey Netzwerke GmbH vier nicht namentlich genannte PVS testen. Die Ergebnisse sind ernüchternd: Obwohl die vier Systeme auf unterschiedlichen Technologien basieren, traten in allen vergleichbare Schwachstellenklassen auf. Bei drei der vier getesteten Produkte konnten die Tester dem SiPra-Abschlussbericht (PDF) zufolge durch eine Verkettung einzelner Schwachstellen Angriffsketten konstruieren, die einen Zugriff aus dem Internet ermöglichen – mit unterschiedlicher Kritikalität, aber durchweg besorgniserregend.

Unsichere Dateianhänge, veraltete kryptografische Verfahren und Co.

Laut Bericht gibt es unter anderem Architektur- und Konzeptprobleme inklusive unsicherer Annahmen zur Vertrauenswürdigkeit des Praxisnetzes anstelle einer Zero-Trust-Absicherung und granulärer Absicherung. Teilweise waren die PVS-Server über Online-Zugänge direkt im Internet erreichbar und die Authentifizierung umgehbar. Ferner fehlte in mehreren PVS die Transportverschlüsselung. Die Kommunikation im lokalen Praxisnetzwerk wurde unverschlüsselt übertragen – einschließlich medizinischer Patientendaten, Passwort-Hashes und Konfigurationsdaten. Zu weiteren Mängeln zählen fehlende Passwortrichtlinien, veraltete kryptografische Verfahren und unsichere Annahmen zur Vertrauenswürdigkeit von zum Beispiel WLAN oder Mitarbeitern anstelle von Zero Trust.

Hersteller argumentieren zwar, dass das Praxisnetzwerk als vertrauenswürdig gelte, doch bereits in früheren BSI-Untersuchungen zeigte sich, dass dies häufig nicht der Realität entspricht. Ungesicherte WLAN-Netze, offene LAN-Ports in Behandlungsräumen oder mit Malware infizierte Praxis-PCs können dazu führen, dass Dritte den Netzwerkverkehr mitlesen. An verschiedenen Stellen – von Patientenakten und Kommunikationssystemen – konnten demnach Dateien angehängt werden, die in mehreren Fällen beim Öffnen direkt mit dem Standardprogramm des Betriebssystems ausgeführt wurden. In manchen Systemen ließ sich zudem der angezeigte Dateiname verschleiern, sodass selbst technisch geschultes Personal eine als Bilddatei getarnte Schadsoftware nicht erkennen konnte.

Die Veröffentlichung der Ergebnisse hat sich verzögert. Auf Nachfrage von heise online erklärte das BSI Ende 2025: „Aus Sicht des BSI haben die Rückmeldungen der Hersteller zur Identifizierbarkeit der Produkte die Veröffentlichung zwar verzögert, die Qualität des Berichts aber weiter gesteigert.“ Im Juni 2025 habe ein BSI-Mitarbeiter bereits einen Vortrag zum Projekt gehalten. Da die getesteten Produkte aus Neutralitätsgründen des BSI nicht namentlich genannt werden, musste sichergestellt werden, dass die anonymisierten Ergebnisse keine Rückschlüsse auf einzelne Hersteller ermöglichen.

Schwächen bei Krankenhausinformationssystemen

Das Projekt zu Sicherheitseigenschaften von Krankenhausinformationssystemen, kurz SiKIS, (PDF) macht auf zahlreiche Mängel aufmerksam. Im Auftrag des BSI testeten das Fraunhofer-Institut für Sichere Informationstechnologie (SIT) und Open Source Security GmbH zwei repräsentative Krankenhausinformationssysteme (KIS). Für die Tests stellten zwei Krankenhäuser Testumgebungen mit anonymisierten Daten bereit. Zu den Mängeln gehörten unter anderem:

• Fehlende Verschlüsselung: Verbindungen vom KIS-Client zum KIS-Server und zu Drittsystemen wie der Datenbank waren häufig nicht oder nur unzureichend verschlüsselt. Selbst dort, wo TLS eingesetzt wurde, prüften die Clients das Serverzertifikat oft nicht ordnungsgemäß – aktive Angreifer konnten so die Kommunikation abfangen.
• Veraltete Algorithmen: Passwörter wurden mit veralteten Hash-Algorithmen gespeichert, die das Brechen innerhalb weniger Stunden oder Tage ermöglichten. In einem KIS wurden Zugangsdaten mit dem als unsicher geltenden RC4-Algorithmus verschlüsselt, wobei für alle Einträge derselbe Schlüssel verwendet wurde.
• Unsichere Wartungszugänge: KIS-Zugänge mit trivialen Passwörtern ermöglichten umfassenden Datenbankzugriff. Die Passwörter legten nahe, dass sie in mehreren Krankenhäusern identisch waren.
• Fehlender Integritätsschutz bei Updates: Software-Updates wurden ohne Code-Signaturen verteilt. Ein Angreifer konnte die Update-Dateien durch Schadcode ersetzen, der von den Clients ohne Prüfung ausgeführt wurde.

Eines der getesteten KIS nutzte zudem einen einzigen Datenbankzugang für alle Nutzer. Angreifer konnten sämtliche Daten lesen und schreiben und neue Administratorkonten erstellen.

Erhebliche Mängel bei Datenaustauschformaten

SiKIS untersuchte zusätzlich die gängigen medizinischen Datenaustauschformate. Dabei bemängelte das BSI, dass gängige Protokolle wie HL7 v2, das seit Jahren Standard für den Datenaustausch ist, über keinerlei Sicherheitsfeatures verfügt. Auch der DICOM-Standard, das umfassende Sicherheitserweiterungen spezifiziert, werde in Krankenhäusern nahezu ausnahmslos ohne selbige eingesetzt. Forscher haben in der Vergangenheit immer wieder gezeigt, wie sich DICOM-Verbindungen angreifen lassen.

Fehlende Sicherheit bei Pflegedokumentationssystemen

Erstmals neu untersuchte das BSI mit dem Projekt DiPS die Sicherheit von digitalen Pflegedokumentationssystemen (PDF). Das Fraunhofer SIT testete drei weitverbreitete Systeme, die von den Herstellern als On-Premise-Installationen bereitgestellt wurden. Trotz unterschiedlicher Technologien wiesen alle drei Produkte Schwachstellen auf, insgesamt 13 mit hohem oder kritischem Schweregrad. Dazu zählen etwa unsichere Kommunikationskanäle, bei denen Man-In-The-Middle-Angriffe möglich waren, eine schwache Authentifizierung, Installationspakete mit Datenbankpasswörtern, architektonische Schwächen, fehlende Prüfmechanismen bei Update-Prozessen und ein schwaches Schlüsselmanagement.

Die Umfrage unter 52 Pflegediensten zeigte, dass 43 Pflegedienste regelmäßig unterwegs auf das System zugreifen, 16 dabei direkt über das Internet ohne VPN. 25 bestätigten, dass Hersteller oder IT-Dienstleistende einen permanenten Fernzugang zu ihrem Netzwerk haben. Nicht nur in Arztpraxen und Krankenhäusern, auch bei Pflegediensten bemängelten die Experten eine fehlende Transportverschlüsselung, veraltete kryptografische Verfahren, mangelnde Zugriffskontrollen und das Architekturproblem. Fehlende Passwortrichtlinien fanden sich ebenfalls bei PVS und KIS, unsichere Software-Updates bei KIS und Pflegesoftware, fest kodierte Zugangsdaten, insbesondere bei der Pflegesoftware. Das BSI betont allerdings, dass ein Penetrationstest nur das Vorhandensein von Schwachstellen nachweisen kann – nicht deren Abwesenheit. Wenn eine Schwachstellenklasse in einem Projekt nicht auftrat, bedeutet das lediglich, dass sie im begrenzten Testzeitraum nicht identifiziert wurde.

Hersteller zeigten sich laut BSI kooperativ

In allen drei Projekten reagierten die Hersteller laut BSI kooperativ. Im SiPra-Projekt zeigten sie „große Offenheit gegenüber Verbesserungsvorschlägen“. Auch die KIS-Hersteller konnten bis zur Veröffentlichung der Studie „schon die meisten Schwachstellen beheben oder mitigieren“. Die Veröffentlichung der Ergebnisse hatte sich deutlich verzögert. Auf Nachfrage von heise online erklärte das BSI Ende 2025 noch: „Derzeit arbeitet das BSI in Abstimmung mit betroffenen Herstellern an der finalen Fassung des Berichts. Aus Sicht des BSI haben die Rückmeldungen der Hersteller zur Identifizierbarkeit der Produkte die Veröffentlichung zwar verzögert, die Qualität des Berichts aber weiter gesteigert.“ Bereits im Juni 2025 hatte ein BSI-Mitarbeiter einen öffentlichen Vortrag zum Projekt gehalten, die vollständige Veröffentlichung erfolgte aber erst im Frühjahr 2026. Da die getesteten Produkte aus Neutralitätsgründen des BSI nicht namentlich genannt werden, musste sichergestellt werden, dass die anonymisierten Ergebnisse keine Rückschlüsse auf einzelne Hersteller ermöglichen.

Dennoch offenbart die Herstellerbefragung strukturelle Defizite, die Sicherheitsstandards variieren stark. „Nicht alle Hersteller haben eine designierte Anlaufstelle, an die sich Kunden wenden können, um Schwachstellen oder Security-Vorfälle zu melden“, heißt es im Bericht. Nur etwa zwei Drittel der antwortenden PVS-Hersteller führen regelmäßig Penetrationstests durch. Kein Hersteller hat ein Bug-Bounty-Programm. Das Tracking von Schwachstellen in Drittbibliotheken erfolgt teils manuell. Keiner betreibt ein Bug-Bounty-Programm. Auf die Frage nach berücksichtigten Sicherheitsstandards kamen sehr unterschiedliche – und oft gar keine – Angaben. Auf den Webseiten wird selten auf IT-Sicherheit eingegangen; stattdessen werben Hersteller mit Funktionen wie Videosprechstunde, Sprachsteuerung oder KI-gestützten Abrechnungsvorschlägen.

IT-Sicherheit von PVS unverbindlich

Ein zentrales Ergebnis aller drei Studien ist der Mangel an verbindlichen Sicherheitsanforderungen. Die KBV-Zertifizierung von PVS prüft ausschließlich funktionale Anforderungen. IT-Sicherheitskriterien werden nicht geprüft. Eine Rahmenvereinbarung nach § 332b SGB V können Hersteller freiwillig mit der KBV schließen. Das BSI kommentiert: „Darüber hinaus gibt es trotz der enormen Relevanz des Themas auffällig wenig explizite oder verbindliche Richtlinien zum Thema IT-Sicherheit von PVS.“

Auch für Pflegedokumentationssysteme existiert keine verpflichtende Zulassung. Lediglich bei KIS greift über die ISiK-Zertifizierung ein gewisser Mindeststandard – allerdings betrifft dieser primär die Interoperabilität. Der Deutsche Pflegerat hatte daher wiederholt klare Regeln zur Cybersicherheit gefordert.

Handlungsempfehlungen des BSI

Zu allen drei Projekten hat das BSI Handlungsempfehlungen veröffentlicht und zur Kommentierung bereitgestellt. An die Hersteller richtet das BSI Forderungen zur Verbesserung der Sicherheitsarchitektur und zum konsequenten Einsatz von TLS. Zudem fordert es die Verwendung moderner Kryptografie sowie das Signieren von Software-Updates. Weiterhin verlangt das BSI die Durchsetzung konfigurierbarer Passwortrichtlinien und die Einführung einer Whitelist zulässiger Dateianhänge. Abschließend sollen Härtungsrichtlinien und Schnittstellendokumentation erstellt und bereitgestellt werden. Leistungserbringer soll das „unterstützen, die IT-Sicherheit ihrer Arztpraxis zu steigern“.

An Betreiber richten sich Empfehlungen wie die Netzwerksegmentierung bei größeren Einrichtungen, regelmäßige Audits aller Nutzerkonten einschließlich Wartungszugängen, Geräteverschlüsselung und sichere Entsperrcodes für mobile Endgeräte, zeitnahes Einspielen von Updates sowie die aktive Nachfrage nach Härtungsrichtlinien beim Hersteller. Für die ambulante Pflege enthält die DiPS-Handlungsempfehlung eine konkrete Checkliste mit zahlreichen Prüfpunkten – von der TLS-Konfiguration bis zum Offboarding-Prozess. Zudem empfiehlt das BSI, proaktiv Verträge mit qualifizierten Incident-Response-Dienstleistern abzuschließen.

(mack)